La Valutazione Diagnostica
Il disturbo borderline di personalità è collocato, utilizzando la metodologia di classificazione multi-assiale proposta dal DSM (IV e IV-TR), sull'asse II nel gruppo B (o cluster drammatico-imprevedibile) dei disturbi di personalità.
Dello stesso cluster fanno parte, ovvero condividono gli aspetti drammatico-imprevedibili anche il disturbo istrionico, antisociale e narcisistico di personalità.
Come per ogni disturbo della personalità anche per il BPD (borderline personality disorder) è necessario, prima di una valutazione specifica, considerare i criteri generali per i disturbi di personalità.

I Sintomi del Disturbo Borderline di Personalità
Il DSM-IV (APA, 1994) definisce il BPD come una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e dell'umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da uno (o più) dei seguenti elementi: 

1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.

2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.

3. alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili

4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.

5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni)

7. sentimenti cronici di vuoto

8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)

9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Analisi dei Criteri Diagnostici
1) il paziente borderline, in relazione al livello di gravità della manifestazione sintomatologica, può mettere in atto comportamenti e azioni, anche potenzialmente dannose per sé e per gli altri in risposta alla percezione di essere stato abbandonato, lasciato o rifiutato ed indipendentemente se l'abbandono sia reale o immaginario. La paura stessa di poter essere lasciati in genere è sufficiente a scatenare una crisi. Anche la potenziale perdita imminente di un ambiente di sostegno, quali il termine di una seduta clinica, oppure un semplice ritardo anche di pochi minuti ad un appuntamento, una mancata risposta ad una chiamata telefonica (oggi è comune anche una mancata risposta a SMS o E-Mail)  possono produrre crisi di ansia e panico, rabbia eccessiva e non appropriata alla circostanza, alterazioni dell'umore, delle cognizioni e del comportamento.
Nel primo criterio il DSM-IV include una nota importante, quella di non considerare, dal punto di vista fenomenologico, il criterio 5, ovvero le ricorrenti minacce di suicidio o i gesti automutilanti. Questo perché c'è un tentativo da parte del Manuale di essere a-teorico, o comunque di evitare un'interpretazione del comportamento per finalità diagnostiche. Il clinico, quindi, eviterà, di ipotizzare che il tentativo di suicidio, i gesti di automutilazione o l'ideazione e le minacce di suicidio sia uno sforzo disperato per evitare l'abbandono pur se questa interpretazione è valida. Tale atteggiamento è necessario soltanto da una posizione diagnostico-descrittiva.

2) Le relazioni interpersonali sono centrali nelle personalità borderline. Il rapporto con gli altri è instabile e il paziente è in grado di stravolgere in poco tempo il giudizio e la percezione che ha di una persona. Può passare da un'estrema idealizzazione dell'altro (partner, amici, familiari, sconosciuti e ovviamente anche lo psicologo) per poi improvvisamente virare verso una svalutazione dello stesso in caso di frustrazione. Gli episodi di instabilità sono frequenti. Capita sovente, soprattutto nei confronti di partner sessuali, una idealizzazione soprattutto all'inizio del rapporto. Il paziente borderline è in grado di innamorarsi frequentemente e di dichiarare amore e progetti di vita di coppia già dopo pochi incontri. Soprattutto quando sono evidenti tratti istrionici il paziente borderline può sembrare estremamente seducente, simpatico, vivace, pieno di vita pur rimanendo tendenzialmente pessimista. Questa esaltazione coinvolge soprattutto quelle personalità generalmente insicure con tratti narcisistici o dipendenti che cadono facilmente nella trappola tesa dal paziente borderline (ovviamente la modalità di comportamento manipolatoria non è pienamente cosciente, il paziente non sente di prendere in giro la persona, percepisce esattamente quello che dice e afferma). Mancando un filtro in grado di posticipare gli impulsi, le personalità borderline nello stesso modo in cui esaltano l'altro o la relazione, la riescono a far crollare. Capita, nei nostri studi, che un paziente dichiari innamoramento verso lo psicologo o che appaia estremamente seduttivo esaltando le qualità terapeutiche del clinico o la sua capacità di comprensione ma svalutandolo (anche indirettamente ad esempio svalutando la psicologia) verso il termine della seduta.
Anche le relazioni sono caratterizzate da eccessi, impulsività ed imprevedibilità. Spesso possono sentire che l'altro non è abbastanza presente, non dà quanto loro vorrebbero, oppure c'è l'assurda aspettativa che l'altro debba pensare a loro quando essi vorrebbero o che reagissero a determinati pensieri o comportamenti secondo una aspettativa spesso non apertamente comunicata.
Un esempio può aiutare il clinico a comprendere meglio la situazione: "una paziente dichiara di essersi infuriata dopo che il ragazzo con cui era uscita la sera prima non si è accorto che, durante una passeggiata, lei si è fermata sotto un lampione. Il ragazzo infatti avrebbe dovuto dirle che lei non aveva bisogno di luce perché brillava di luce propria".

3) Anche l'immagine e la percezione di sé risultano alterate. Un paziente può cambiare improvvisamente obiettivi, aspirazioni, valori, ruolo, lavoro (hanno difficoltà di prestazione in genere in lavori pochi strutturati ed in situazioni scolastiche), amicizie, identità e tendenze sessuali. E' molto diffuso un comportamento omosessuale o bisessuale nei pazienti borderline che, in genere, non temono le reazioni sociali, della cultura o della sub-cultura di riferimento, mostrando un evidente orgoglio delle proprie tendenze sessuali cosa che, in un omosessuale o in un bisessuale non si verificano in condizioni normali. L'omosessualità non viene vissuta quindi come una condizione normale dal paziente borderline ma come qualcosa da mostrare, spesso per manipolare, stupire o condizionare gli altri. Il "coming-out" non sembra un problema ma si verifica immediatamente ed in modo eccessivo.
Il paziente borderline può vivere la sensazione di non esistere, di non esserci, dimostrando una evidente crisi della propria identità ed evidenziando una necessità di accudimento. Il paziente borderline può passare rapidamente da una condizione di vittima bisognosa ad una condizione di carnefice vendicatore, spiazzando completamente chi ha una relazione con loro. Spesso i partner o i familiari dichiarano "lei non è sempre così, sa essere dolcissima, la vera lei è l'altra, è come se avesse due personalità". In realtà i pazienti borderline non hanno "due personalità" ma modalità alterate ed alternate di percepire e di reagire che evidenziano nuovamente uno scarso controllo degli impulsi. Infatti visioni diverse di sé esistono in condizioni normali ma vengono filtrate, razionalizzate, tollerate e gestite dalla persona sana, ciò non avviene nel paziente con diagnosi di disturbo borderline.

4) lo scarso controllo degli impulsi si evidenzia direttamente con la presenza di condotte che definiamo appunto "impulsive" e che devono essere presenti in almeno due arre che siano potenzialmente dannose per il soggetto. Sono molto frequenti pratiche sessuali promiscue come il cambiare partner rapidamente oppure vivere più storie contemporaneamente, spesso i rapporti sessuali sono impetuosi e coinvolgenti, estremamente fantasiosi e passionali, ma anche estremamente impulsivi e, molte volte, senza accorgimenti preventivi sia dal punto di vista anticoncezionale che di profilassi di malattie sessualmente trasmissibili. Può capitare, in alcuni casi, che una paziente possa ricorrere ad IVG più di una volta nel corso di poco tempo vivendo l'interruzione come un metodo anticoncezionale.
Le condotte impulsive possono riguardare la sessualità, lo spendere eccessivamente spesso sopra le proprie possibilità, il gioco d'azzardo, la guida spericolata, le abbuffate tanto che c'è un altissimo tasso di comorbidità tra disturbo borderline e disturbi alimentari come la bulimia ed il disturbo da abbuffate (una correlazione che nei nostri studi sfiora il 100% nel senso che quasi tutte le pazienti bulimiche che abbiamo avuto modo di aiutare hanno avuto una diagnosi sull'asse II di BPD). L'uso di sostanze è alcol sono estremamente frequenti e possiamo andare da un farmaco o da cannabis fino all'uso di acidi e cocaina, oggi purtroppo all'ordine del giorno.

5) Il criterio 5 è quello per il quale più frequentemente il paziente e soprattutto i suoi familiari od il partner, richiedono un intervento psicologico. E' anche il criterio più drammatico in quanto implica una diretta minaccia per la vita del paziente.
Capita spesso che il paziente borderline minacci il suicidio o che abbia ideazione suicidaria, così come può capitare che tenti il suicidio o metta in atto, cosa molto frequente, gesti automutilanti come bruciature o tagli su braccia e gambe (spesso i pazienti li chiamano "i taglietti"). L'automutilazione è spesso vissuta con piacere dal paziente ed offre una sensazione di sollievo. In molte occasioni i tagli e le bruciature avvengono in stati alterati di coscienza ovvero in situazioni dissociative transitorie. Spesso il paziente dichiara che mentre si taglia è come se si vedesse dall'esterno, come se non fosse lui (questo però non significa che il tagliarsi sia qualcosa che considera spiacevole).
E' frequente sentire frasi "tagliarsi è bellissimo, è fantastico". Vedremo che per finalità di trattamento queste sensazioni sono fondamentali.
I gesti automutilanti ed autodistruttivi sono messi in atto soprattutto in seguito ad una minaccia di abbandono, alla presa in carico di nuove responsabilità, in periodi di cambiamento e, più in generale, durante la perdita di un ambiente supportivo. Questo dimostrerebbe la tendenza all'uso manipolatorio di tali gesti che diventano al tempo stesso un tentativo di soluzione di tensioni a-specifiche (v. trattamento) e di comunicazione.
In una percentuale che può andare dal 10% al 15% dei casi, i pazienti riescono nel loro tentativo di suicidio; a volte per errore (ovvero un taglio più profondo, scivolare dal cornicione o dalla finestra durante una minaccia di buttarsi, ecc.), altre volte perché non è arrivato il soccorritore che, in genere, i pazienti avvertono sia con comunicazioni reali (telefonate, messaggi, comportamenti, comunicazione verbale) sia con comunicazioni immaginarie, soprattutto nei casi più gravi (pensare che un altro possa sentire che si sta per commettere un gesto anticonservativo).
In sede diagnostico differenziale il clinico esperto saprà distinguere un tentativo di suicidio messo in atto dal paziente borderline da quello messo in atto da un paziente depresso.
Il paziente borderline che ha tentato il suicidio spesso svalorizza tale gesto, lo sminuisce, non lo considera grave o realmente importante e soprattutto lo utilizza per vendetta, per manipolazione, per far sentire in colpa gli altri. Spesso il tentativo di suicidio è preceduto da struggenti lettere in cui si evidenziano doppi legami ("ti amo troppo per farti soffrire, ecc.").
Nel paziente con disturbo depressivo maggiore, invece, il tentativo di suicidio, viene visto come una sconfitta. Il paziente depresso si sente in colpa per non essere riuscito ad uccidersi, in quanto spesso si percepisce come un peso. Mentre è comune che il paziente borderline abbia una storia di tentativi multipli di suicidio e condotte multi-impulsive, nel paziente depresso i tentativi di suicidio sono in genere uno o un paio in quanto è più frequente che riesca nell'intento.

6) Il paziente borderline presenta un umore disforico basiliare. L'affettività e l'umore sono instabili e spesso reattive a situazioni ambientali ovvero al contesto psico-sociale (affetti e relazioni). Il paziente borderline è estremamente sensibile ad ogni variazione e modificazione del proprio ambiente e delle proprie strutture mostrando a volte comportamenti ossessivi di controllo soprattutto interpersonale. Può evidenziarsi irritabilità ed ansia che, nella maggior parte dei casi, possono durare da poche ore fino a pochi giorni, molto raramente superano tali periodi di tempo.

7) Noia e sentimenti cronici di vuoto sono all'ordine del giorno nei pazienti borderline. La sensazione di noia è tale che cercano sempre qualcosa da fare, cercano di riempire il "vuoto" che possiamo definire relazionale. Questa è una altra importante distinzione tra il paziente depresso ed il paziente borderline. Infatti il paziente con diagnosi di BPD non è abulico, privo di volontà, e non subisce la sensazione di noia ma reagisce ad essa cercando di colmare tale lacuna pur senza un evidente successo in quanto la noia si ripresenta costantemente. La sensazione di vuoto e noia sono spesso accompagnate da un costante pessimismo. Non è infatti l'umore depresso la sensazione prevalente ma il pessimismo, una visione notturna e decadente della vita. Questa è una tendenza molto comune nella sub-cultura "dark" di cui spesso i pazienti borderline fanno parte. Spesso si definiscono dark o comunque hanno atteggiamenti o anche gusti musicali, cinematografici o letterari, tipici.

8) Sono spesso presenti eccessi di ira e rabbia, anche apertamente espressa. La reazione di rabbia spesso si evidenzia come eccessi di sarcasmo, scontri fisici od espressioni verbali accese ed "esplosive". La durata media della rabbia è bassa, in genere si risolve in poche ore o pochi giorni. Anche se può capitare che il paziente chiuda definitivamente una storia o una relazione successivamente a tali episodi. Quando è il paziente a terminare la relazione questa potrebbe chiudersi, mentre non deve capitare il contrario (criterio 1).

9) il criterio nove è stato aggiunto soltanto nel DSM-IV (1994). Si verificano, soprattutto in periodi di grande stress, ideazione paranoide o sintomi dissociativi perlopiù transitori (come derealizzazione e deperesonalizzazione). Il paziente borderline spesso dichiara sensazioni frequenti di dèjà vu. Gli stati alterati di coscienza e l'ideazione paranoide però sono generalmente di durata e di intensità insufficiente per giustificare una diagnosi aggiuntiva su un altro asse. 

a cura del
Dott. Marco Baranello

Per citare questa fonte
Baranello, M. (2006)
Diagnosi fenomenologica del disturbo borderline di personalità
Istituto di Psicologia Emotocognitiva - CSRP - www.psicopatologia.org
Roma, 6 aprile 2006.

bibliografia di riferimento: bibliografia disturbi di personalità
altre risorse: risorse on-line su disturbi di personalità