Fobia Specifica
Il DSM-IV-TR definisce una fobia specifica come la "paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue)" (criterio A).

Oltre questo criterio diagnostico (A) è necessaria la presenza di un set di altri sei criteri:

Criterio B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Il DSM include la nota per cui "nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l’irrigidimento o con l’aggrapparsi a qualcuno."

Criterio C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota nei bambini questa caratteristica può essere assente.

Criterio D. La situazione (o le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio.

Criterio E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.

Criterio F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

Criterio G. L’ansia, gli attacchi di panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo d’Ansia di Separazione, Fobia Sociale, Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico.

Spesso le fobie vengono indicate nella loro specificità, soprattutto nella letteratura popolare. Quindi parliamo di acrofobia, come la paura eccessiva dell'altezza, claustrofobia, la paura eccessiva dei luoghi chiusi, rupofobia, come la paura per lo sporco, aracnofobia, paura degli insetti e così via. In realtà il numero delle fobie in relazione al contenuto è tendente all'infinito in quanto gli oggetti fobigeni possono esseri infiniti.
La fobia dell'aereo non poteva esistere quando gli aerei ancora non erano stati inventati. Questo significa che ogni nuovo oggetto può essere potenzialmente fobigeno. Il valore fobigeno è infatti un'attribuzione di significato che il soggetto offre ad una rappresentazione.
Ricordiamo che in psicologia emotocognitiva un oggetto è tutto ciò che può essere rappresentato. Quando parliamo di oggetto possiamo quindi riferirci sia ad oggetti della realtà condivisa, concreti e tangibili, sia oggetti-soggettivi come emozioni, pensieri, idee, parole, sentimenti, ecc. Ci si può infatti trovare di fronte a persone che temono i loro stessi pensieri, oppure hanno la fobia di specifiche parole.

Sottotipi di Fobia Specifica
Il DSM ha raggruppato tutte le possibili fobie in cinque sottotipi generali. Si richiede pertanto al clinico di specificare il sottotipo.

• Tipo Animali. Questo sottotipo dovrebbe essere specificato se la paura viene provocata da animali o insetti. Questo sottotipo esordisce generalmente nell’infanzia.

• Tipo Ambiente Naturale. Questo sottotipo dovrebbe essere specificato se la paura viene provocata da elementi dell’ambiente naturale, come temporali, altezze, acqua. Questo sottotipo esordisce generalmente nell’infanzia.

• Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite. Questo sottotipo dovrebbe essere specificato se la paura viene provocata dalla vista del sangue o di una ferita o dal ricevere un’iniezione o altre procedure mediche invasive. Questo sottotipo ha un’elevata familiarità ed è spesso caratterizzato da un’imponente risposta vasovagale.

• Tipo Situazionale. Questo sottotipo dovrebbe essere specificato se la paura viene provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori,  aeroplani, volare, guidare o luoghi chiusi. Questo sottotipo ha una distribuzione dell’età di esordio bimodale, con un picco nell’infanzia e un altro picco verso i 25 anni. Sembra simile al disturbo da attacchi di panico con agorafobia per la distribuzione tra i sessi, la concentrazione familiare e l’età di esordio.

• Altro tipo. Questo sottotipo dovrebbe essere specificato se la paura viene scatenata da altri stimoli. Questi stimoli possono includere: la paura o l’evitamento di situazioni che potrebbero portare a soffocare, vomitare o contrarre una malattia; la fobia dello “spazio” (cioè l’individuo ha timore di cadere giù se è lontano da muri o altri mezzi di supporto fisico); e il timore nei bambini dei rumori forti o dei personaggi in maschera.

Sempre il DSM-IV-TR riporta che i dati sulla frequenza dei sottotipi negli ambienti clinici vede al primo posto il sottotipo situazionale e, a seguire quelli ambiente naturale, sangue-iniezioni-ferite ed animali.
Il clinico deve tenere in considerazione che le monofobie sono meno frequenti delle multifobie. Il DSM avverte che in un paziente con una fobia relativa ad uno specifico sottotipo c'è un aumento di probabilità di trovare altre fobie dello stesso sottotipo.
Nel caso di pazienti in cui è applicabile più di un sottotipo si ricorda che va registrato ognuno di essi.ù

Informazioni per la Valutazione Diagnostica di Fobia Specifica
Il clinico deve tenere presente che la maggior parte delle fobie nei bambini è di tipo transitorio, come la comunissima paura del buio o la paura degli animali. La diagnosi di fobia specifica nei bambini è da evitare a meno che non provochi una reale menomazione del funzionamento normale che sia clinicamente significativa. Ad esempio se la fobia degli animali provoca l'impossibilità per il bambino di recarsi a scuola o svolgere attività sportive o ludiche che egli desidera.

Principi di Diagnosi Differenziale
Le fobie hanno come caratteristica tipica la non pervasività della risposta ansiosa. Il paziente con diagnosi di fobia specifica sviluppa sintomi ansiosi fino agli attacchi di panico soltanto in presenza dello stimolo fobigeno  (la crisi d'ansia legata ad un oggetto può evidenziarsi anche con il solo pensiero dell'oggetto o guardano rappresentazioni come foto o filmati). La paura eccessiva è quindi generalmente circoscritta a specifiche situazioni. In questo modo la maggior parte dei pazienti con fobia pensa che il proprio stato di malessere sia legato ad un oggetto, una situazione od una circostanza e, secondo un processo logico-deduttivo comune, pensa che l'allontanamento e l'evitamento dello stimoli provochi la cessazione dello stato ansioso. Questo processo, come si vedrà nella sezione del trattamento, è in realtà disfunzionale.
Esistono comunque casi in cui il paziente, nonostante la propria fobia, è costretto a stare nella situazione temuta. La diagnosi differenziale con altri disturbi d'ansia deve quindi tendere conto del carattere prevalentemente non pervasivo della fobia pur riconoscendo casi in cui l'ansia anticipatoria può generalizzarsi quando ci si avvicina a situazioni e circostanza in cui aumentano le probabilità di incontrare l'oggetto fobigeno. Quando si tratta di pensieri o situazioni astratte l'ansia può sembrare più pervasiva. Si tratta comunque di casi meno frequenti.
Per la diagnosi differenziale con il disturbo da attacchi di panico con agorafobia si deve tenere presente che l'evitamento fobico è perlopiù successivo allo svilupparsi del disturbo da attacchi di panico e che nella fobia specifica l'evitamento fobico può prescindere dall'emergere di episodi di panico inaspettati e ricorrenti.
Nel disturbo da attacchi di panico la crisi d'ansia ha carattere prevalentemente inaspettato. Il soggetto può legare un aumento di probabilità di sviluppare attacchi di panico a più situazioni spesso diverse tra loro cercando di evitare tali situazioni. Nella fobia sottotipo situazionale, invece, è molto più probabile che ci siano meno attacchi e che gli attacchi non abbiamo carattere inaspettato ma circoscritto a specifiche e definite situazioni.
A volte la diagnosi differenziale richiede molta esperienza da parte del clinico. L'obiettivo diagnostico differenziale serve allo psicologo ad orientamento di psicologia emotocognitiva, per valutare l'efficacia del trattamento disturbo-specifico, secondo i criteri diagnostici internazionali. La diagnosi differenziale deve pertanto essere molto accurata.
Un buon metodo per la diagnosi differenziale tra fobie specifiche di tipo situazionale ed il disturbo da attacchi di panico risiede nella valutazione delle aspettative circostanze-specifiche da parte del paziente che si sviluppi una crisi di panico. Maggiori sono le aspettative legate ad una o poche circostanza maggiori sono le probabilità che si possa attribuire la diagnosi di fobia specifica.
L'oggetto della fobia può aiutare il clinico nella diagnosi differenziale tra la fobia sociale e la fobia specifica. Nella prima la paura è legata a giudizio ed imbarazzo nello stare con gli altri. Così evitare di andare ad una cena tra colleghi può essere considerato una fobia specifica se la paura è di non riuscire a deglutire e soffocare mentre può essere considerato una fobia sociale quando la paura è legata al rapporto con gli altri (es. paura del giudizio negativo). Può essere invece considerato un disturbo di panico quando il timore è legato al non poter andare via in caso di inaspettato attacco.
L'evitamento di una situazione legata alla preoccupazione della perdita di una persona significativa o della propria famiglia in genere viene associato ad un disturbo d'ansia di separazione.
Altre possibilità di confusione diagnostica si possono presentare con il disturbo ossessivo-compulsivo ma la presenza di compulsioni tese a ridurre le ossessioni è un criterio palesemente discriminante.  L'evitamento come compulsione legato al contenuto di un'ossessione va distinto quindi dall'evitamento fobico.
Nel disturbo acuto o post-traumatico da stress la persona tende ad evitare situazioni, oggetti e più in generale stimoli e rappresentazioni legate ad una situazione che ha avuto carattere traumatico. Il sintomo dell'evitamento è comunque associato ad altri importanti criteri specifici per i disturbi correlati a stress.
La differenzazione diagnostica tra fobia specifica altro tipo come la paura di una o più malattie e l'ipocondria (disturbo somatoforme) si base sulla convinzione da parte dell'ipocondriaco di avere una malattia e non sulla paura di essere malati. Nell'ipocondriaco lo scoprire una malattia spesso genera una diminuzione del sintomo ipocondriaco mentre ciò più difficilmente avviene nel paziente con fobia specifica. Inoltre il paziente che ha paura delle malattie tende ad evitare gli accertamenti medici mentre il paziente con diagnosi di ipocondria li ricerca costantemente.

a cura del
Dott. Marco Baranello

bibliografia di riferimento: sezione disturbi d'ansia