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Il
Trattamento Psicologico della Fobia (Psicologia
Emotocognitiva)
Gli studi portati avanti dal nostro gruppo di ricerca
in psicologia emotocognitiva hanno prodotto nuovi schemi
di comprensione psicologica delle fobie e più in generale
dei disturbi fobico-ossessivi. Abbiamo trovato coerenza
tra il modello della psicologia emotocognitiva ed alcune
classiche
tecniche adottate anche da altre branche della disciplina di
psicologia tese alla risoluzione dei sintomi fobici. Il
nuovo modello teorico ha rivoluzionato il concetto di
sintomo come azione adattiva funzionale dell'organismo
tesa alla soluzione tensiva centrale e periferica
rispetto al sistema nervoso. Oltre quindi le nuove
tecniche della psicologia emotocognitiva come lo schema
ABC, gli schemi di variazione di stato e gli schemi del
conflitto attuale e del loop disfunzionale, anche alcune
classiche tecniche hanno acquisito una nuova cornice e
vengono utilizzate oggi in modo più efficace rispetto
alla loro applicazione classica. Gli
studi sulla comunicazione, le ricerche in neuroscienze e
soprattutto la ricerca in psicologia emotocognitiva
offrono oggi la possibilità di trattamenti psicologici,
non farmacologici, brevi ed altamente efficaci.
L'obiettivo dell'intervento psicologico, quale prestazione
sanitaria, è la risoluzione della sintomatologia fobica
in tempi brevi e con mantenimento della soluzione a
lungo termine. Quello su cui lo psicologo ad indirizzo di
psicologia emotocognitiva interviene è il
processo circolare, definito come sappiamo loop
disfunzionale, che tende al mantenimento della fobia e che
potrebbe portare ad un aggravamento dei sintomi correlati
fino a manifestazioni depressivi gravi.
In qualsiasi momento il paziente giunga all'attenzione del
clinico i tempi di risoluzione del disagio rimangono
comunque quasi sempre gli stessi. Questo perché si
interviene essenzialmente sull'azione di contrasto al
cambiamento prodotta dal conflitto tra sistemi volontari
e sistemi involontari.
Essendo impossibile, e soprattutto non funzionale, inibire
un'azione di contrasto, quello che lo psicologo ad
indirizzo di psicologia emotocognitiva favorirà è il
cambiamento di direzione dell'azione inibitoria
dell'organismo rispetto al cambiamento. La sensazione di
azione utile per sé prodotta dai rapidi tentativi di risoluzione della fobia da parte del paziente che però
falliscono lasciando una profonda sensazione di
incapacità e di impotenza, va modificata in azioni
dannose per sé. Un suggerimento diretto da parte dello
psicologo non produrrebbe effetti, quindi è inutile
affrontare un trattamento attraverso tecniche puramente
informative.
L'effetto desiderato può essere prodotto soltanto quando
l'organismo produce da solo la soluzione al suo problema
(che è la sofferenza associata all'oggetto fobigeno),
ovvero quando percepisce incremento del senso di
volizione.
Lo psicologo quindi utilizza razionalmente le tecniche di
comunicazione e gli schemi della psicologia emotocognitiva utilizzando i processi di ragionamento
prevalenti messi in atto dal paziente stesso, creando lo
sblocco della situazione.
Quello che i pazienti raccontano già dopo la prima o la
seconda seduta, e spesso anche durante la seduta stessa,
è una sorta di visione chiara della situazione come se avessero trovato la
chiave per la risoluzione del problema.
Evitamento
Fobico della Sofferenza
Ogni persona tende a contrastare qualsiasi azione
produca cambiamenti anche se questi sono sani e
funzionali, anche se il cambiamento significa risolvere
definitivamente il problema. Questo è un processo
difensivo noto come resistenza. Ogni organismo si
difende ma, spesso, tali difese tendono a proteggere
rapidamente dalla sofferenza che ci si aspetta.
L'ansia anticipatoria che porta il paziente fobico
all'evitamento di situazioni specifiche, oggetti, ecc.
oppure che produce compulsioni che tendono a neutralizzare
pensieri ossessivi (come nel DOC), può essere ridotta al
concetto di prevenzione rispetto all'aspettativa della
sofferenza. Quello che molti chiamano paura della paura
noi psicologi ad indirizzo emotocognitivo lo definiamo evitamento
fobico della sofferenza.
Si scopre che l'organismo tende a ridurre i rischi di
soffrire quando però il disagio è inevitabile. Si crea
un conflitto attuale generato dal paradosso psicologico
"evitare l'inevitabile". Il pensiero
logico-deduttivo rapido non permette la risoluzione del
conflitto in quanto la sofferenza che si evita è generata
dalle azioni di evitamento della sofferenza stessa. Il
sintomo, in psicologia emotocognitiva, rappresenta la
soluzione autonoma dell'organismo ad uno stato
bio-psico-sociale di stress. L'azione di prevenzione della
sofferenza associata al sintomo quindi contrasta la
soluzione. Ed il paradosso "evitare
l'inevitabile" si amplifica con un altro paradosso
che è "trovare una soluzione ad una soluzione".
Questi paradossi generano tensioni sintomo-specifiche che
incrementano proprio il sintomo. L'intervento dello
psicologo permetterà la risoluzione del paradosso
subliminale o inconscio attraverso tecniche anch'esse
paradossali rispetto allo schema logico-deduttivo proprio
dell'emisfero sinistro del cervello. In questo modo si
utilizza l'azione dell'organismo stesso non più contro di
sé ma in proprio favore permettendo, attraverso la
tecnica del primo passo, di sbloccare la situazione ed
indirizzare verso il cambiamento funzionale quindi verso
la remissione completa del sintomo fobico-ossessivo.
Esempio:
Fobia di Guidare
riportiamo uno spaccato di una seduta tipica con il
paziente fobico che rende l'idea di come il rapido scambio
di battute porti a definire una strategie di avvicinamento
alla situazione fobigena. Lo psicologo terrà conto che il
testo che segue va integrato con gli aspetti paraverbali e
non-verbali del linguaggio. Si ricorda inoltre che questo
esempio è stato reso completamente anomino.
Paziente (P): sono qui perché ho la fobia di prendere l'automobile.
Clinico (C): non prende proprio l'automobile oppure non la guida direttamente?
Questa domanda permette da subito di definire il problema e circoscriverlo. Infatti se
la paziente non prendesse assolutamente l'auto le strategie riabilitative personalizzate sarebbero diverse rispetto al caso in cui il paziente non guidasse ma prendesse l'auto come passeggero.
P: non la guido, mi faccio sempre accompagnare.
C: non la guida dopo un periodo in cui guidava o non ha mai guidato?
P: ho guidato soltanto durante la scuola guida, ho provato una volta
accompagnata da mio fratello ma poi non l'ho più presa.
A questo punto il clinico sintetizzerà quanto detto rimandando al paziente il quadro della situazione appena descritta. Questo permette di definire un gate, ovvero un punto nodale nel percorso clinico che definisca con chiarezza ciò su cui si lavorerà.
C: allora, se non ho capito male, lei è qui per un problema di fobia, non prende l'auto. Abbiamo visto che non prendere l'auto significa non guidarla ma sale come passeggero, tanto che si fa sempre accompagnare. Ha guidato soltanto durante le lezioni della scuola guida, una sola volta
accompagnata da suo fratello, ma poi ha smesso di prendere l'auto.
P: si, è così.
Il problema, grazie alla sintesi, è ora chiaro per entrambi. Il clinico ha riproposto al paziente ciò che il paziente ha detto in forma lineare creando una rappresentazione condivisa del problema, che ora diviene un oggetto. Da adesso, in psicologia emotocognitiva, si lavorerà su questo oggetto. Definito un oggetto infatti esso può essere gestito, controllato, manipolato, ecc.
C: farsi
sempre accompagnare ha risolto il problema, adesso
riesci a prendere l'auto?
P: beh, no, ma non mi agito.
C: quindi farsi accompagnare ti permette di
risolvere l'agitazione al momento, ma a lungo termine il
problema è rimasto. E' possibile anzi che sia andato
peggiorando, ovvero che oggi senti ancora più forte il
non prendere l'auto come un problema?
P: si, è così.
C: allora, se non ho capito male, farsi
accompagnare risolve l'angoscia del momento ma non
soltanto non risolve il problema in generale anzi, ti
accorgi che oggi è peggiorato.
P: si.
C: hai cercato di prendere l'auto ultimamente?
P: no, ma ho pensato che dovrei farlo.
C: bene, allora vediamo cosa succede quando pensi
che dovresti prendere l'auto. Mi racconti cosa di
capita?
P: beh, se devo pensare di dover prendere l'auto
mi viene agitazione, inizio a tremare e sudare e sembra
quasi che abbia un blocco qui (indica lo sterno).
C: questo tremare e sudare ed il blocco qui
(indica lo sterno) come cerchi di risolverli quando ti
vengono.
P: penso che sono stupida, e abbandono l'idea di
prendere la macchina.
C: pensare di essere stupida ed abbandonare
l'idea di prendere la macchina, hanno funzionato, ovvero
oggi la paura è svanita?
P: no.
C: mi stai dicendo che abbandonare l'idea di
prendere la macchina non ti aiuta a prendere la macchina
come farti accompagnare non ha risolto il problema?
P: è si, è vero... è vero.
C: se non avessi paura e agitazione, se ti
sentissi più sicura e non avessi problemi, prenderesti
la macchina?
P: si, beh, se fossi sicura e senza paura, si
credo che lo farei.
C: mi stai forse dicendo che la tua paura non è
proprio di "prendere" la macchina ma sembra
essere la paura della sofferenza, dell'agitazione
associata a prendere l'auto ovvero se non avessi paura e
agitazione la macchina la prenderesti, ma dato che hai
paura e agitazione eviti di prendere la macchina ed
abbandoni anche l'idea di farlo.
P: è così, può essere così... si.
C: tu e tuo marito avete una sola macchina?
P: no, ci sono due. Una che usa per lavoro tutti
i giorni ed una più grande.
C: avresti eventualmente a disposizione una
macchina qualora volessi prenderla da sola?
P: si, ma non mi dire di prenderla, perché
intanto non ci riuscirei.
C: non solo non ti dirò di prenderla, ma in
questo momento neanche di deve sfiorare l'idea di farlo.
Attualmente non sei in grado e la macchina non va presa.
Te lo do come un obbligo. Finché il problema non sarà
risolto non prenderai la macchina.
P: mh
C: proviamo a ricapitolare. Aiutami se noti che
salto qualche passaggio o se no ho capito bene. Sei qui
per la fobia di prendere l'auto. Hai guidato soltanto
durante la scuola guida ed una volta con tuo fratello.
Ti fai sempre accompagnare e questo risolve l'agitazione
del momento ma non risolve il problema, anzi oggi è
ancora peggio. Quando pensi di prenderla e inizi a
tremare e sudare sentendo un blocco qui (indica lo
sterno) e quindi abbandoni l'idea, ma anche abbandonare
l'idea risolvere un problema di angoscia momentaneo,
mentre a lungo termine la paura è rimasta anzi oggi la
vivi come un problema ancora più grande.
P: mh, si.
C: dove tenete l'auto
P: abbiamo un garage grande.
C: riusciresti a salire al posto di guida senza
dover accendere la macchina, ovvero senza doverla
prendere?
P: soltanto stando al posto di guida, senza
guidare?
C: si, senza fare altro, ci potresti riuscire?
P: beh, questo si.
SI PROCEDE
QUINDI CON UNA PRESCRIZIONE DI AZIONE
si offre ora al paziente una strategia di
avvicinamento tipica della desensibilizzazione
sistematica eliminando l'agitazione relativa al dovere
di prendere l'auto. Questo avviene in quanto lo
psicologo ha prescritto l'obbligo opposto, cioè di non
prendere l'auto finché non sarà eliminato il problema.
Questo processo viene definito "tecnica del primo
passo".
Il
paziente ha percepito che tutte le azioni messe in atto
fino ad ora sono servite per risolvere uno stato
momentaneo di sofferenza ma, con una rapida valutazione
dell'iter che l'ha portata presso il nostro studio, non
hanno prodotto un miglioramento globale della
situazione. in realtà la percezione è che le azioni
messe in atto hanno portato ad un peggioramento. Questo
permette un cambiamento di prospettiva offrendo la
possibilità all'emisfero destro di elaborare
gradualmente l'informazione e produrre il cambiamento.
Come si può notare lo psicologo non ha detto che le
azioni sono sbagliate ma ha chiesto semplicemente al
paziente se hanno funzionato. E' quindi il paziente
stesso a rendersi conto di ciò che è avvenuto. Ora ha
le risorse iniziali per sbloccare una situazione.
Si procede
ovviamente gradualmente per un tempo massimo, che oggi
superara raramente le 10 sedute secondo i protocolli
standard per le fobie specifiche. Il protocollo di
trattamento è quindi sempre il B-10 adattato alla cura
psicologica delle fobie specifiche.
a
cura del
Dott.
Marco
Baranello
bibliografia
di riferimento: sezione
disturbi d'ansia
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