Il Trattamento Psicologico della Fobia (Psicologia Emotocognitiva)
Gli studi portati avanti dal nostro gruppo di ricerca in psicologia emotocognitiva hanno prodotto nuovi schemi di comprensione psicologica delle fobie e più in generale dei disturbi fobico-ossessivi. Abbiamo trovato coerenza tra il modello della psicologia emotocognitiva ed alcune classiche tecniche adottate anche da altre branche della disciplina di psicologia tese alla risoluzione dei sintomi fobici. Il nuovo modello teorico ha rivoluzionato il concetto di sintomo come azione adattiva funzionale dell'organismo tesa alla soluzione tensiva centrale e periferica rispetto al sistema nervoso. Oltre quindi le nuove tecniche della psicologia emotocognitiva come lo schema ABC, gli schemi di variazione di stato e gli schemi del conflitto attuale e del loop disfunzionale, anche alcune classiche tecniche hanno acquisito una nuova cornice e vengono utilizzate oggi in modo più efficace rispetto alla loro applicazione classica. Gli studi sulla comunicazione, le ricerche in neuroscienze e soprattutto la ricerca in psicologia emotocognitiva offrono oggi la possibilità di trattamenti psicologici, non farmacologici, brevi ed altamente efficaci.
L'obiettivo dell'intervento psicologico, quale prestazione sanitaria, è la risoluzione della sintomatologia fobica in tempi brevi e con mantenimento della soluzione a lungo termine. Quello su cui lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva interviene è il processo circolare, definito come sappiamo loop disfunzionale, che tende al mantenimento della fobia e che potrebbe portare ad un aggravamento dei sintomi correlati fino a manifestazioni depressivi gravi.
In qualsiasi momento il paziente giunga all'attenzione del clinico i tempi di risoluzione del disagio rimangono comunque quasi sempre gli stessi. Questo perché si interviene essenzialmente sull'azione di contrasto al cambiamento prodotta dal conflitto tra sistemi volontari e sistemi involontari.
Essendo impossibile, e soprattutto non funzionale, inibire un'azione di contrasto, quello che lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva favorirà è il cambiamento di direzione dell'azione inibitoria dell'organismo rispetto al cambiamento. La sensazione di azione utile per sé prodotta dai rapidi tentativi di risoluzione della fobia da parte del paziente che però falliscono lasciando una profonda sensazione di incapacità e di impotenza, va modificata in azioni dannose per sé. Un suggerimento diretto da parte dello psicologo non produrrebbe effetti, quindi è inutile affrontare un trattamento attraverso tecniche puramente informative.
L'effetto desiderato può essere prodotto soltanto quando l'organismo produce da solo la soluzione al suo problema (che è la sofferenza associata all'oggetto fobigeno), ovvero quando percepisce incremento del senso di volizione.
Lo psicologo quindi utilizza razionalmente le tecniche di comunicazione e gli schemi della psicologia emotocognitiva utilizzando i processi di ragionamento prevalenti messi in atto dal paziente stesso, creando lo sblocco della situazione.
Quello che i pazienti raccontano già dopo la prima o la seconda seduta, e spesso anche durante la seduta stessa, è una sorta di visione chiara della situazione come se avessero trovato la chiave per la risoluzione del problema.

Evitamento Fobico della Sofferenza
Ogni persona tende a contrastare qualsiasi azione produca cambiamenti anche se questi sono sani e funzionali, anche se il cambiamento significa risolvere definitivamente il problema. Questo è un processo difensivo noto come resistenza. Ogni organismo si difende ma, spesso, tali difese tendono a proteggere rapidamente dalla sofferenza che ci si aspetta.
L'ansia anticipatoria che porta il paziente fobico all'evitamento di situazioni specifiche, oggetti, ecc. oppure che produce compulsioni che tendono a neutralizzare pensieri ossessivi (come nel DOC), può essere ridotta al concetto di prevenzione rispetto all'aspettativa della sofferenza. Quello che molti chiamano paura della paura noi psicologi ad indirizzo emotocognitivo lo definiamo evitamento fobico della sofferenza.
Si scopre che l'organismo tende a ridurre i rischi di soffrire quando però il disagio è inevitabile. Si crea un conflitto attuale generato dal paradosso psicologico "evitare l'inevitabile". Il pensiero logico-deduttivo rapido non permette la risoluzione del conflitto in quanto la sofferenza che si evita è generata dalle azioni di evitamento della sofferenza stessa. Il sintomo, in psicologia emotocognitiva, rappresenta la soluzione autonoma dell'organismo ad uno stato bio-psico-sociale di stress. L'azione di prevenzione della sofferenza associata al sintomo quindi contrasta la soluzione. Ed il paradosso "evitare l'inevitabile" si amplifica con un altro paradosso che è "trovare una soluzione ad una soluzione". Questi paradossi generano tensioni sintomo-specifiche che incrementano proprio il sintomo. L'intervento dello psicologo permetterà la risoluzione del paradosso subliminale o inconscio attraverso tecniche anch'esse paradossali rispetto allo schema logico-deduttivo proprio dell'emisfero sinistro del cervello. In questo modo si utilizza l'azione dell'organismo stesso non più contro di sé ma in proprio favore permettendo, attraverso la tecnica del primo passo, di sbloccare la situazione ed indirizzare verso il cambiamento funzionale quindi verso la remissione completa del sintomo fobico-ossessivo.

Esempio: Fobia di Guidare
riportiamo uno spaccato di una seduta tipica con il paziente fobico che rende l'idea di come il rapido scambio di battute porti a definire una strategie di avvicinamento alla situazione fobigena. Lo psicologo terrà conto che il testo che segue va integrato con gli aspetti paraverbali e non-verbali del linguaggio. Si ricorda inoltre che questo esempio è stato reso completamente anomino.

Paziente (P): sono qui perché ho la fobia di prendere l'automobile.
Clinico (C): non prende proprio l'automobile oppure non la guida direttamente?

Questa domanda permette da subito di definire il problema e circoscriverlo. Infatti se la paziente non prendesse assolutamente l'auto le strategie riabilitative personalizzate sarebbero diverse rispetto al caso in cui il paziente non guidasse ma prendesse l'auto come passeggero.

P: non la guido, mi faccio sempre accompagnare.
C: non la guida dopo un periodo in cui guidava o non ha mai guidato?
P: ho guidato soltanto durante la scuola guida, ho provato una volta accompagnata da mio fratello ma poi non l'ho più presa.

A questo punto il clinico sintetizzerà quanto detto rimandando al paziente il quadro della situazione appena descritta. Questo permette di definire un gate, ovvero un punto nodale nel percorso clinico che definisca con chiarezza ciò su cui si lavorerà.

C: allora, se non ho capito male, lei è qui per un problema di fobia, non prende l'auto. Abbiamo visto che non prendere l'auto significa non guidarla ma sale come passeggero, tanto che si fa sempre accompagnare. Ha guidato soltanto durante le lezioni della scuola guida, una sola volta accompagnata da suo fratello, ma poi ha smesso di prendere l'auto.
P: si, è così.

Il problema, grazie alla sintesi, è ora chiaro per entrambi. Il clinico ha riproposto al paziente ciò che il paziente ha detto in forma lineare creando una rappresentazione condivisa del problema, che ora diviene un oggetto. Da adesso, in psicologia emotocognitiva, si lavorerà su questo oggetto. Definito un oggetto infatti esso può essere gestito, controllato, manipolato, ecc.

C: farsi sempre accompagnare ha risolto il problema, adesso riesci a prendere l'auto?
P: beh, no, ma non mi agito.
C: quindi farsi accompagnare ti permette di risolvere l'agitazione al momento, ma a lungo termine il problema è rimasto. E' possibile anzi che sia andato peggiorando, ovvero che oggi senti ancora più forte il non prendere l'auto come un problema?
P: si, è così.
C: allora, se non ho capito male, farsi accompagnare risolve l'angoscia del momento ma non soltanto non risolve il problema in generale anzi, ti accorgi che oggi è peggiorato.
P: si.
C: hai cercato di prendere l'auto ultimamente?
P: no, ma ho pensato che dovrei farlo.
C: bene, allora vediamo cosa succede quando pensi che dovresti prendere l'auto. Mi racconti cosa di capita?
P: beh, se devo pensare di dover prendere l'auto mi viene agitazione, inizio a tremare e sudare e sembra quasi che abbia un blocco qui (indica lo sterno).
C: questo tremare e sudare ed il blocco qui (indica lo sterno) come cerchi di risolverli quando ti vengono.
P: penso che sono stupida, e abbandono l'idea di prendere la macchina.
C: pensare di essere stupida ed abbandonare l'idea di prendere la macchina, hanno funzionato, ovvero oggi la paura è svanita?
P: no.
C: mi stai dicendo che abbandonare l'idea di prendere la macchina non ti aiuta a prendere la macchina come farti accompagnare non ha risolto il problema?
P: è si, è vero... è vero.
C: se non avessi paura e agitazione, se ti sentissi più sicura e non avessi problemi, prenderesti la macchina?
P: si, beh, se fossi sicura e senza paura, si credo che lo farei.
C: mi stai forse dicendo che la tua paura non è proprio di "prendere" la macchina ma sembra essere la paura della sofferenza, dell'agitazione associata a prendere l'auto ovvero se non avessi paura e agitazione la macchina la prenderesti, ma dato che hai paura e agitazione eviti di prendere la macchina ed abbandoni anche l'idea di farlo.
P: è così, può essere così... si.
C: tu e tuo marito avete una sola macchina?
P: no, ci sono due. Una che usa per lavoro tutti i giorni ed una più grande.
C: avresti eventualmente a disposizione una macchina qualora volessi prenderla da sola?
P: si, ma non mi dire di prenderla, perché intanto non ci riuscirei.
C: non solo non ti dirò di prenderla, ma in questo momento neanche di deve sfiorare l'idea di farlo. Attualmente non sei in grado e la macchina non va presa. Te lo do come un obbligo. Finché il problema non sarà risolto non prenderai la macchina.
P: mh
C: proviamo a ricapitolare. Aiutami se noti che salto qualche passaggio o se no ho capito bene. Sei qui per la fobia di prendere l'auto. Hai guidato soltanto durante la scuola guida ed una volta con tuo fratello. Ti fai sempre accompagnare e questo risolve l'agitazione del momento ma non risolve il problema, anzi oggi è ancora peggio. Quando pensi di prenderla e inizi a tremare e sudare sentendo un blocco qui (indica lo sterno) e quindi abbandoni l'idea, ma anche abbandonare l'idea risolvere un problema di angoscia momentaneo, mentre a lungo termine la paura è rimasta anzi oggi la vivi come un problema ancora più grande.
P: mh, si.
C: dove tenete l'auto
P: abbiamo un garage grande.
C: riusciresti a salire al posto di guida senza dover accendere la macchina, ovvero senza doverla prendere?
P: soltanto stando al posto di guida, senza guidare?
C: si, senza fare altro, ci potresti riuscire?
P: beh, questo si.

SI PROCEDE QUINDI CON UNA PRESCRIZIONE DI AZIONE
si offre ora al paziente una strategia di avvicinamento tipica della desensibilizzazione sistematica eliminando l'agitazione relativa al dovere di prendere l'auto. Questo avviene in quanto lo psicologo ha prescritto l'obbligo opposto, cioè di non prendere l'auto finché non sarà eliminato il problema.
Questo processo viene definito "tecnica del primo passo".

Il paziente ha percepito che tutte le azioni messe in atto fino ad ora sono servite per risolvere uno stato momentaneo di sofferenza ma, con una rapida valutazione dell'iter che l'ha portata presso il nostro studio, non hanno prodotto un miglioramento globale della situazione. in realtà la percezione è che le azioni messe in atto hanno portato ad un peggioramento. Questo permette un cambiamento di prospettiva offrendo la possibilità all'emisfero destro di elaborare gradualmente l'informazione e produrre il cambiamento.
Come si può notare lo psicologo non ha detto che le azioni sono sbagliate ma ha chiesto semplicemente al paziente se hanno funzionato. E' quindi il paziente stesso a rendersi conto di ciò che è avvenuto. Ora ha le risorse iniziali per sbloccare una situazione.

Si procede ovviamente gradualmente per un tempo massimo, che oggi superara raramente le 10 sedute secondo i protocolli standard per le fobie specifiche. Il protocollo di trattamento è quindi sempre il B-10 adattato alla cura psicologica delle fobie specifiche.

a cura del
Dott. Marco Baranello

bibliografia di riferimento: sezione disturbi d'ansia